様式第
1
号（第
2
条関係）
受付番号
年 月 日
甲斐市長 様
所 在 地
申請者 名 称
㊞
代表者氏名
介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所指定申請書
介護保険法に規定する指定事業所に係る指定を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
事業所所在市町村番号
申
請
者
フリガナ
名 称
主 た る 事 務 所 の
所 在 地
（郵便番号 ― ）
（ビルの名称等）
連 絡 先 電話番号 FAX番号
法人の種別 法人所轄庁
代表者の職名・
氏名・生年月日 職名
フリガナ 生年月日
氏名 年 月 日
代表者の住所
（郵便番号 ― ）
（ビルの名称等）
指
定
を
受
け
よ
う
と
す
る
事
業
所
フリガナ
名 称
所 在 地
（郵便番号 ― ）
（ビルの名称等）
連 絡 先 電話番号 FAX番号
同一所在地において行う事業の種類 実施
事業
指定申請をする事業の事業開
始予定年月日
既 に 指 定 を 受 けて い る 事
業 の指定年月日 介 護 予 防 ・ 日
常生活支援総
合事業
介護予防訪問介護相当サービス 年 月 日 年 月 日
訪問型サービスA 年 月 日 年 月 日
介護予防通所介護相当サービス 年 月 日 年 月 日
通所型サービスA 年 月 日 年 月 日
介護保険事業所番号 （既に指定を受けている場合）
指定を受けている他市町村名
医療機関コード等
備考
２ 「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合には、社会福祉法人、医療法人、一般社団法人、公益社団法人、一般財団法人、公益財
団法人、株式会社等の別を記入してください。
３ 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合には、その主務官庁の名称を記載してください。
４ 「実施事業」欄は、今回申請するもの及び既に指定を受けているものについて、該当する欄に「○」を記入してください。
５ 「指定申請をする事業の事業開始予定年月日」欄は、該当する欄に事業の開始予定年月日を記載してください。
６ 「既に指定を受けている事業の指定年月日」欄は、介護保険法による指定事業所として指定された年月日を記載してください。
７ 保険医療機関、保険薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番されている場合には、その
コードを「医療機関コード等」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を補正して、そのすべてを記載してくださ
